申 請 者 西九州大学 学⾧ 福元 裕二 様 【申請する奨学金の名称】※いずれかに「〇」を記入 〇記入欄 奨学金名称 【➀在籍者(兄弟姉妹)】※2025年4月1日現在、西九州大学または西九州大学短期大学部に在籍 【⓶同窓生】 ※ 2025年4月1日現在、西九州大学(旧 佐賀家政大学)または西九州大学短期大学部 (旧姓)※続柄については、申請者から見た続柄をご記入ください住フリガナ志願者 氏名 貴学の奨学金制度につきまして、以下のとおり適用の申請をいたします。 願 志科 学環 学専攻 コース出身校 所 〒 電話番号 兄弟姉妹 在籍奨学金 同窓生 特別奨学金 氏名 大学 短大 (旧 佐賀短期大学)を卒業 氏名 大学 短大 昭和 平成 令和 卒業 年月 健康栄養学科 社会福祉学科 理学療法学専攻 作業療法学専攻 情報メディアコース 西九州大学 西九州大学短期大学部 西九州大学(旧 佐賀家政大学) 西九州大学短期大学部(旧 佐賀短期大学) 同一世帯から西九州大学及び西九州大学短期大学部に2名以上在学する場合、2人目以上の者 西九州大学及び西九州大学短期大学部の同窓生の子女、兄弟・姉妹で指定校推薦、学校⾧推薦Ⅰ期・Ⅱ期、スポーツ特別推薦において学校⾧が推薦した全体の学習成績の状況が3.0以上かつ欠席日数が14日以内の者 生年 月日 学科 専攻 年 月 双子など同じ年度に同一世帯から2名以上入学される場合、在学確認後に、2人目以上の者の入学金を返還します。 スポーツ健康福祉学科 子ども学科 心理カウンセリング学科 看護学科 グローバルコース 採 用 資 格 昭和 平成 年 月 日 生年 月日 昭和 平成 学科 専攻 卒業 卒業見込 学籍 番号 ※可能であればご記入ください受験番号 (記入不要)続柄 学籍 番号 年 月 日 続柄 令和 年 月 日 ㊞ 備 考 「➀在籍者」欄に記入 「②同窓生」欄に記入 令和7年度 西九州大学 奨学金申請書
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