性別 () 全国大会 地区九州等大会 都道府県大会 《スポーツ特別推薦用》 競技成績 ※記載にあたっては裏面を参照してください。 （上記事項に誤りがないことを証明します。） ﾚﾍﾞﾙ № 年月日 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ 特記事項 フリガナ 氏名 生年月日 競技種目 出場大会名 団体・個人の別 ポジション 専門種目等 受験番号 （記入不要） 令和 年 順位・記録 ※ 男 ・ 女 月 日 備考 高等学校名 学校⾧名 記載責任者役職名 氏名 印 ㊞ 競技成績証明書
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